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Africa Sport Consulting And Management

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  • Association Africa sport consulting and management
    Association Africa sport consulting and management
    L'Académie des jeunes lions d’Afrique ( AJLA) - Afrique du Sud
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  • Monsieur Tokyo Sekwale, membre Sud Africain de la FIFA
    Monsieur Tokyo Sekwale, membre Sud Africain de la FIFA
    Avec le Président, M Bertrand Kaboré
  •  Bertrand KABORE
    Bertrand KABORE
    Président de l'Association Africa sport consulting and management
  •  Bertrand KABORE
    Bertrand KABORE
    Président de l'Association Africa sport consulting and management
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Fiche d’inscription 2018

Télécharger la Fiche d’inscription à l’académie des jeunes lions d’Afrique janvier 2018

ICI

(Remplir et nous envoyer à l’adresse mail: africasportconsulting1@yahoo.com et bertrand.kabore@ymail.com

Ou imprimer le formulaire suivant, remplir et envoyer aux mêmes adresses.

 

A – Renseignements administratifs :

Nom : ………………………………………Prénom :………………………..

Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………..  Adresse:………………………………………………………..

Commune: …………………………………………………………….

Nom et Prénom du père : …………………………….. Adresse : …………… .. ………Tél (Dom) : ………………………………………………………………
Portable :…………………………………………………………………

Adresse mail : ………………………………………..

Nom et Prénom de la mère :……………………………. Adresse : ……………………..

Tel (Dom) : ……………………………………………………………..
Portable :…………………………………………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………….

 

B- Renseignements médicaux :
Pathologies connues et conduite à tenir en cas de crise (allergies, asthme, épilepsie, ……….) :

 

Médecin traitant et son N° de téléphone :…………………………………………………………………………………………………………..

 

C- Autorisation en cas d’accident :
Je, soussigné………………………………………………….. , représentant légal de……………………………………………………………………..

Autorise les dirigeants du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident survenu dans le cadre de la pratique du football.
Signature et date précédés de la mention manuscrite « Lu et approuvé ».

 

 

D- Droit à l’image :
Je, soussigné(e) …………………………………………….. , représentant légal de ………………………………………………………………

autorise, à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos, réalisées dans le cadre de la pratique du football où figure mon enfant.

Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces documents respecteront l’anonymat de l’enfant et ne porteront pas atteinte à son honneur et à sa réputation.

n’autorise pas une telle diffusion.
Signature et date précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé ».

 

 

E – Transport des enfants :

·         –  J’autorise les dirigeants (ou éducateurs) de l’académie à transporter mon enfant lors des déplacements en relation avec l’école de football ………………………………………………………………………………………

·         –  J’autorise les parents d’autres joueurs à transporter mon enfant, ceux-ci étant assurés pour le transport d’autres personnes.

·         –  J’atteste participer avec mon véhicule au tour de voitures afin d’assurer les différents déplacements des équipes de la catégorie de mon enfant.

Signature et date précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé

 

F – Informations diverses :

 

Je soussigné, …………………………………………………………………, reconnait avoir reçu ce jour le .
règlement de l’Académie des jeunes lions d’Afrique (AJLA)pour la saison 2018-2019et m’engage à le respecter.
Date et signature : …………………………………………………………………………..